La denuncia dell'infermiera psichiatrica: «Le mie cure funzionavano, ma...»
Una professionista specializzata in salute mentale segnala riduzioni e interruzioni delle prestazioni da parte di due casse malati. Queste ultime spiegano le proprie procedure, mentre Prio.Swiss chiarisce il quadro normativo.
LUGANO - Una cura che rischia di interrompersi proprio quando il paziente è ancora fragile. È il problema sollevato da un’infermiera specializzata in salute mentale, che ha scritto alle autorità cantonali e ad alcune organizzazioni del settore per segnalare le decisioni di due casse malati, EGK e CSS, sulle prestazioni infermieristiche psichiatriche a domicilio. Al centro della questione ci sono i criteri con cui queste cure vengono valutate e le conseguenze di una loro eventuale riduzione o interruzione.
Il caso EGK: cure interrotte nonostante i progressi
La prima segnalazione riguarda un paziente con un importante disagio psichico, una storia di dipendenza e una situazione abitativa precaria. Secondo l’infermiera, EGK ha deciso di non assumere più le prestazioni Spitex psichiatriche, pur riconoscendo la vulnerabilità clinica della persona e la necessità di assistenza domiciliare documentate dalla curante.
Tra le motivazioni figurerebbero la difficoltà a seguire con continuità il trattamento, il consumo di sostanze e la partecipazione irregolare agli appuntamenti. Per la professionista, però, sarebbero proprio queste difficoltà a dimostrare l'esistenza della patologia e quindi la necessità di una presa a carico specialistica.
«Un percorso che stava dando risultati»
L’infermiera richiama i progressi ottenuti: l’avvio di una terapia sostitutiva, la cessazione del consumo di oppiacei, la forte riduzione di altre sostanze e l’abbandono del consumo per via endovenosa. Il paziente avrebbe inoltre assunto regolarmente i farmaci e costruito una rete di sostegno con diversi professionisti sanitari e sociali.
La presa a carico avrebbe favorito insomma una maggiore stabilità emotiva e tutto un percorso grazie al quale non sarebbero più stati necessari ricoveri psichiatrici coatti. Da qui il timore che l’interruzione delle cure possa compromettere i risultati raggiunti.
CSS, quattro pazienti coinvolti
La seconda segnalazione riguarda quattro pazienti assicurati presso CSS seguiti dall’infermiera. Dopo una sua contestazione scritta, la professionista afferma di aver riscontrato una dinamica ricorrente: alla prescrizione medica sarebbe seguita una richiesta di documentazione supplementare e, successivamente, una riduzione delle prestazioni.
Questo, nonostante una documentazione attestante l’efficacia degli interventi, in particolare nella stabilizzazione del quadro psicopatologico.
L’infermiera si sposta quindi su un piano più generale, sollevando interrogativi sulle competenze specialistiche di chi valuta i casi e chiedendo chiarimenti sui criteri applicati.
Le risposte delle casse malati
Interpellata, EGK spiega che le prestazioni vengono valutate secondo la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), verificandone efficacia, appropriatezza ed economicità. Ricorda inoltre che le decisioni di riduzione o diniego possono essere impugnate e che l’Ufficio federale della sanità pubblica vigila sul rispetto delle procedure.
Anche CSS richiama le disposizioni di legge, sottolineando che «a essere rilevante è sempre il singolo caso concreto». La cassa malati non rende pubblici i propri criteri interni, ma precisa: «Le nostre esperte in cure infermieristiche esaminano le valutazioni del fabbisogno caso per caso». Quando le informazioni non sono sufficienti, aggiunge, possono essere richiesti documenti supplementari.
Quanto alle competenze, CSS afferma che esperte infermieristiche e medici di fiducia collaborano per garantire valutazioni adeguate. «I medici di fiducia effettuano la loro valutazione medica in modo indipendente, nel rispetto delle disposizioni di legge».
Anche CSS ricorda infine l’esistenza di procedure di controllo e conciliazione per le controversie con i fornitori di prestazioni, oltre alla possibilità per gli assicurati di ricorrere contro le decisioni.
Cosa dice la legge
Quali criteri, dunque, devono guidare queste valutazioni? Lo abbiamo chiesto a Ivo Giudicetti, portavoce di Prio.Swiss, l’associazione degli assicuratori malattia.
«La copertura delle prestazioni infermieristiche ambulatoriali è disciplinata dalla LAMal e dalle relative ordinanze - ci spiega Giudicetti -. Gli assicuratori sono tenuti a verificare che le condizioni per la copertura siano adempiute. Ogni prestazione deve, in particolare, soddisfare cumulativamente i criteri legali di efficacia, appropriatezza ed economicità.»
Secondo il portavoce di Prio.Swiss, la valutazione deve tenere conto del fabbisogno individuale, degli obiettivi terapeutici, dei risultati ottenuti e del beneficio atteso. «Le valutazioni dei professionisti curanti, i rapporti medici e la documentazione infermieristica costituiscono elementi indispensabili. Il fabbisogno e l’entità delle cure necessarie devono essere rivalutati periodicamente.»
Un aspetto importante riguarda proprio il concetto di beneficio delle cure che, precisa Giudicetti, «non coincide sempre necessariamente con la guarigione o con un miglioramento delle condizioni di salute: anche la stabilizzazione, il mantenimento delle capacità e la prevenzione di un peggioramento possono in casi particolari costituire obiettivi pertinenti.» Anche in questi casi, occorre tuttavia verificare che le prestazioni siano adeguate agli obiettivi individuati e soddisfino le condizioni legali per la copertura.
Chi valuta le cure e con quali competenze?«Il medico di fiducia - chiarisce Giudicetti - svolge una funzione distinta da quella dello psichiatra e degli altri professionisti che assistono direttamente il paziente. Consiglia l’assicuratore sulle questioni mediche e verifica, sotto il profilo medico, se siano soddisfatte le condizioni per la copertura delle prestazioni. Per legge, deve formulare la propria valutazione in modo indipendente: né l’assicuratore né i fornitori di prestazioni possono impartire istruzioni al riguardo. La decisione sulla copertura spetta invece all’assicuratore.»
Per esercitare questa funzione sono previste condizioni di ammissione: «Almeno cinque anni di attività medica in uno studio o in una funzione medica direttiva in ospedale. La convenzione relativa ai medici di fiducia prevede inoltre una qualifica specifica, attestata dal relativo certificato di capacità, e obblighi di aggiornamento. La LAMal non impone, in via generale, che il medico di fiducia possieda la stessa specializzazione del medico curante», fa notare il portavoce. «Questo - aggiunge - non rende irrilevanti le competenze specialistiche. Una valutazione fondata richiede conoscenze adeguate e informazioni sufficienti sul paziente.
E nei casi complessi può essere necessario coinvolgere altri professionisti per chiarire eventuali divergenze. Le valutazioni dei curanti devono essere considerate, pur non essendo automaticamente vincolanti per il medico di fiducia, che deve formulare una propria valutazione indipendente.»
«L’obiettivo - conclude Giudicetti - resta una valutazione documentata dell’effettivo bisogno di cure, nel rispetto delle responsabilità dei professionisti coinvolti e delle condizioni previste dalla legge.»
