Antibiotici, scampato pericolo per un neonato: «Una prescrizione su sette è sbagliata»
Il 14% delle prescrizioni pediatriche contiene errori, molti dei quali evitati solo grazie a controlli extra.
BERNA - Un neonato di quattro mesi ha rischiato di ricevere una dose sette volte superiore di antibiotico: sull’etichetta erano indicati 7 millilitri invece di 0,9. L’errore, come riportato da 20 Minuten, è stato scoperto solo grazie all’attenzione dei genitori. Episodi simili, tuttavia, non sarebbero rari.
Secondo Priska Vonbach, farmacista specialista in farmacia ospedaliera ed esperta in farmacoterapia pediatrica, il problema è spesso sottovalutato. Molti professionisti ritengono che si tratti di casi sporadici, ma uno studio condotto circa dieci anni fa negli ospedali pediatrici svizzeri ha mostrato che il 14% delle prescrizioni – circa una su sette – conteneva errori. Ancora più preoccupante è il fatto che nel 70% dei casi sia stato necessario intervenire per evitare possibili danni ai piccoli pazienti, segno che non si tratta di imprecisioni innocue.
I dati disponibili riguardano l’ambito ospedaliero; per il settore ambulatoriale svizzero, come studi medici e farmacie, mancano rilevazioni specifiche. Studi internazionali, però, indicano percentuali comparabili.
Gli errori di dosaggio nei bambini sono più frequenti per motivi strutturali. Se è vero che dove lavorano esseri umani l’errore è sempre possibile, in pediatria la complessità aumenta: le dosi non sono standard, ma calcolate in base al peso corporeo. Inoltre, esistono diverse concentrazioni di sciroppi e soluzioni. Uno sbaglio comune è lo spostamento della virgola decimale: tra 0,02, 0,2 e 2 millilitri la differenza è enorme ma non immediatamente evidente, soprattutto nei neonati. Negli adulti, al contrario, una discrepanza macroscopica – come dieci compresse invece di una – risulta più facilmente riconoscibile.
Un ulteriore fattore di rischio è l’uso “off-label” di molti farmaci pediatrici non specificamente autorizzati per quella fascia d’età. In questi casi, le indicazioni di dosaggio non figurano nel foglietto illustrativo e i professionisti devono fare riferimento a diverse fonti.
Vonbach sottolinea che non spetta ai genitori verificare i calcoli medici. Alcuni segnali, come quantità insolitamente elevate di liquido per un neonato, possono destare sospetti, ma non è sempre facile valutare se una dose sia eccessiva. Piuttosto chiedere chiarimenti sul calcolo può favorire trasparenza e fiducia.
Per legge i farmacisti devono controllare ogni prescrizione prima della dispensazione, inclusi dosaggio ed etichettatura. Non esiste però un obbligo formale del “principio dei quattro occhi”, anche se nella pratica è frequente un doppio controllo. L’elevata incidenza di errori ha spinto Vonbach a sviluppare un'applicazione web di supporto per i professionisti. L’obiettivo, precisa, non è accusare una categoria, bensì riconoscere i rischi per ridurli in modo sistematico.
Su alcuni temi riceviamo purtroppo con frequenza messaggi contenenti insulti e incitamento all'odio e, nonostante i nostri sforzi, non riusciamo a garantire un dialogo costruttivo. Per le stesse ragioni, disattiviamo i commenti anche negli articoli dedicati a decessi, crimini, processi e incidenti.
Il confronto con i nostri lettori rimane per noi fondamentale: è una parte centrale della nostra piattaforma. Per questo ci impegniamo a mantenere aperta la discussione ogni volta che è possibile.
Dipende anche da voi: con interventi rispettosi, costruttivi e cortesi, potete contribuire a mantenere un dialogo aperto, civile e utile per tutti. Non vediamo l'ora di ritrovarvi nella prossima sezione commenti!