«Chiamate su chiamate al numero sbagliato. E mio padre è morto da solo»
La testimonianza di una figlia in lutto dopo un episodio infelice verificatosi all’Ospedale di Bellinzona: «Non doveva succedere». L’EOC, dal canto suo, parla di un «errore umano» e si scusa.
BELLINZONA - «Mi si spezza il cuore al pensiero che mio padre è morto da solo. E questo soltanto perché il personale dell’ospedale non è stato in grado di chiamare il numero di telefono corretto». A dircelo è Roberta Martinoli, una 34enne residente nel Mendrisiotto che ha vissuto un'esperienza da dimenticare nel quadro del ricovero di suo padre nel reparto cure intense dell’Ospedale San Giovanni di Bellinzona.
È lì, infatti, che il 3 maggio alle 2.50 del mattino è deceduto Carlo Martinoli. E accanto a lui non c’era né la figlia né nessun altro dei suoi cari.
«Invece di contattare me, o il suo curatore amministrativo, hanno chiamato cinque volte il numero di mio padre, morente, il cui telefono era spento», spiega la donna, amareggiata.
Solo intorno alle 9 del mattino, quando lei stessa ha contattato l’ospedale per un aggiornamento sullo stato di salute del 73enne, alla donna è stato riferito che era deceduto. Un vero e proprio shock. «E quando sono arrivata sul posto ho scoperto che l’avevano già portato nella camera mortuaria».
Il ricovero
Ma facciamo un passo indietro. «Mio padre viveva in un appartamento protetto del centro abitativo Tertianum di Bellinzona. Il 26 di aprile non si è presentato al bistrot per il pranzo e il personale, allarmato, è andato a controllare. L’hanno trovato a terra ed è stata chiamata l’ambulanza».
Il 73enne viene quindi portato al pronto soccorso del San Giovanni. «Mi hanno chiamata, l'ho raggiunto e nel giro di mezz'ora lui non mi riconosceva più. Non si ricordava di avere una figlia. Lo hanno portato a fare una TAC e ha cominciato ad avere delle crisi epilettiche. Poi la situazione è degenerata, l'hanno intubato ed è stato spostato in cure intense».
Roberta sottolinea quindi di aver fornito più volte il suo numero così come quello del curatore, con tutti i loro dati, sia al pronto soccorso che al reparto di cure intense. «L'hanno scritto non so quante volte, almeno quattro o cinque. E questo sempre il 26 di aprile».
Nei giorni successivi sia Roberta e la sua famiglia che il curatore si recano più volte all’ospedale per far visita al signor Carlo, e la figlia contatta quotidianamente il reparto di medicina intensiva per ricevere aggiornamenti sul suo stato di salute.
«Mi hanno detto "vivrà ancora per mesi"»
«Il 30 aprile, dopo diversi esami, hanno finalmente capito cosa non andava. Mio papà aveva un tumore al fegato in stato avanzato, con metastasi al cervello. I medici mi hanno confermato che era incurabile, ma hanno detto che probabilmente sarebbe sopravvissuto ancora per dei mesi. Io però lo vedevo davvero male, e a sensazione onestamente mi sembrava più una questione di giorni o settimane».
«Intanto mio papà aveva ripreso a riconoscermi, ma faceva discorsi strani», precisa la 34enne. «Si chiedeva come stesse mia mamma in paradiso, mi ha ripetuto più volte che mi voleva bene, cosa che non mi diceva mai. Sembrava che sapesse che stava per morire».
In Roberta, dunque, cresce l’agitazione. «Ho ripetuto per l’ennesima volta in quella settimana “se succede qualcosa, se c’è anche il minimo cambiamento, chiamatemi"».
Il giorno successivo, la mattina di sabato 2 maggio, il personale di cure intense chiama la donna e la informa che la notte è andata, ma che suo padre è piuttosto agitato.
«Avevo una brutta sensazione, ho controllato il telefono in continuazione»
«Sono andata a trovarlo e lui non parlava più. Mi ha sorriso e basta. Tornando a casa avevo una brutta sensazione, tant’è vero che ho detto a una mia amica “Secondo me il papà muore stanotte”. Quella sera, dunque, ho controllato il telefono in continuazione, ancora più del solito, e naturalmente avevo la suoneria attiva. La mattina però mi sono svegliata e non c’erano chiamate. Quindi, verso le 10, ho telefonato io per capire com’era la situazione».
«Suo padre è morto»
Roberta non immagina però che la aspetta una bruttissima sorpresa. «Mi hanno passato la dottoressa e lei mi ha detto “Stanotte abbiamo provato a chiamarla diverse volte. Intorno alle 2 suo papà si è aggravato e poi è morto”. Lì mi è andato in pappa il cervello e ho detto “Ma come è morto? È morto e nessuno mi avvisa?! Io non ho nessuna chiamata persa". Al che mi è stato risposto: “Molto probabilmente aveva spento il telefono". E io ho replicato "Guardi che è impossibile, era acceso e avevo la suoneria". Poi ho chiesto “ma il curatore invece l’avete chiamato?”, e mi è stato detto di no».
Il numero sbagliato
A quel punto, in preda all’agitazione, Roberta corre in ospedale con famiglia e curatore al seguito. Durante il tragitto, cerca il numero di un amico del padre per avvertirlo del suo decesso. Accende quindi il telefono del signor Carlo e trova cinque chiamate perse dall’ospedale, tutte arrivate nel corso della notte e nelle prime ore del mattino. «Lì mi si è accesa la lampadina. Ho subito capito l’errore».
Ad accogliere la 34enne al reparto di cure intense, poco dopo, è un’infermiera. E quest’ultima la informa che il suo amato papà non è più nella sua stanza. «Mi ha detto “è già giù nelle celle, non puoi più vederlo finché non arrivano le onoranze funebri”. Quando le ho detto che avevano chiamato sul numero di mio papà al posto che sul mio, è rimasta di sasso. Mi ha detto “Io ho appena iniziato il turno. Non so cosa dirti, scusami”».
Ma Roberta non molla. Nel pomeriggio parla al telefono con il medico che ha assistito alla morte del padre. E decide di scrivere un reclamo al Servizio qualità.
Un colloquio, mille domande
«Mi hanno convocata a colloquio una settimana dopo. C’era il primario, la responsabile del servizio qualità e due infermiere. Hanno subito ammesso l’errore, confermando che il mio numero, così come quello del curatore, erano registrati ovunque. E io gli ho chiesto “ma scusate non vi è parso strano che dopo aver passato dieci giorni a rompervi le scatole non rispondevo al telefono? Non vi siete fatti una domanda? Perché avete chiamato un altro numero se il giorno prima mi avete contattato voi su quello corretto? E perché non avete cercato altri numeri? E loro mi hanno risposto che l'unica spiegazione che si erano dati era che, dopo la settimana difficile che avevo passato, avessi deciso di spegnere il telefono per dormire una notte in pace».
«Spero non ricapiti più»
«Si vedeva comunque che erano tutti dispiaciuti, glielo si leggeva proprio in faccia», riconosce comunque la 34enne. «Hanno cercato di rincuorarmi dicendo «”Lui non è morto da solo, c’eravamo noi”. E questo lo capisco, ma non aveva a fianco i suoi cari. È una cosa che non doveva succedere e spero davvero che non ricapiti a nessun altro».
Roberta, comunque, non porta rancore. «Ho deciso di parlare di quello che è accaduto non per rabbia ma per rendere attenti i cittadini e sensibilizzare i curanti a buttare un occhio in più sulla documentazione che hanno a disposizione. Magari per precauzione si può pensare di apporre dei post it al letto con annotati i numeri di contatto principali», conclude.
L'EOC: «Profondo rammarico»
Da noi contatto, intanto, l’EOC riconosce l’errore. «L’Ente Ospedaliero Cantonale desidera innanzitutto ribadire il proprio profondo dispiacere e rammarico per quanto accaduto e per la sofferenza che questa situazione ha inevitabilmente comportato in un momento così delicato. Rivolgiamo pertanto nuovamente le nostre sincere scuse alla figlia del paziente e ai suoi familiari».
«A seguito della segnalazione, la Direzione dell’Ospedale San Giovanni, il Servizio Qualità e la Direzione sanitaria hanno avviato un’analisi interna con il coinvolgimento delle persone interessate e dei responsabili competenti, al fine di ricostruire accuratamente i fatti, comprendere i fattori che hanno contribuito all’accaduto e verificare l’adeguatezza delle procedure in vigore», viene specificato.
«Errore umano»
«Dall’analisi effettuata è emerso che i recapiti delle persone di riferimento erano stati regolarmente registrati nella cartella clinica secondo le procedure standard previste. Il mancato contatto con i familiari è stato determinato da un errore nella selezione del recapito telefonico da utilizzare. Si è pertanto trattato di un errore umano verificatosi nell’applicazione della procedura, e non di una carenza del sistema di registrazione dei contatti o delle procedure attualmente in vigore».
«Siamo pienamente consapevoli del vissuto che questo errore di comunicazione ha causato ai familiari in un momento di particolare fragilità», viene sottolineato. «Per questo motivo la situazione è stata affrontata con la massima trasparenza nei confronti delle persone coinvolte, esprimendo direttamente il nostro rammarico e le nostre scuse. A pochi giorni dall’accaduto è stato infatti organizzato un incontro di chiarimento con i familiari, volto a condividere gli esiti degli approfondimenti svolti, ascoltare le loro considerazioni e fornire ogni spiegazione utile in merito all’evento».
«L'analisi sarà tradotta in misure di miglioramento»
«La sicurezza dei pazienti e la qualità della presa a carico, compresa la comunicazione con i familiari, rappresentano per noi una priorità fondamentale», viene evidenziato. «Come avviene per ogni evento rilevante, gli insegnamenti tratti dall’analisi saranno tradotti in misure di miglioramento concrete e, laddove opportuno, integrati stabilmente nelle procedure operative dell’ospedale, nell’ottica del miglioramento continuo della qualità delle cure», conclude l’EOC.
